O plano de saúde negou a cirurgia de catarata: o que fazer passo a passo

Se o plano de saúde negou a cirurgia de catarata, o primeiro passo é pedir a negativa por escrito, com a justificativa, e anotar o número de protocolo. Em seguida, confira o contrato, o segmento do plano (ambulatorial, hospitalar), a carência e se o pedido médico está completo. Depois, escale: ouvidoria da operadora, a ANS (que tem canais de reclamação e a Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP) e o Procon. Em casos de urgência ou de negativa sem fundamento, um advogado ou a Defensoria Pública pode orientar sobre medidas judiciais.

Por que planos negam

Os motivos mais comuns incluem:

• Carência ainda não cumprida.
• Segmentação do plano, como plano apenas ambulatorial, que não cobre cirurgia com internação ou hospital-dia.
• Pedido médico incompleto ou sem justificativa clínica.
• Procedimento fora da rede ou prestador não credenciado.
• Lente ou tecnologia adicional (premium, laser) que o plano não cobre.
• Cobertura parcial temporária por doença preexistente declarada.
• Inadimplência ou problema cadastral.
• Alegação de que o procedimento não consta do Rol, o que não deveria ocorrer com a cirurgia de catarata convencional, que consta do Rol.

Entender o motivo define a estratégia.

Passo 1: peça a negativa por escrito

A operadora deve informar por escrito, quando solicitado, os motivos da negativa de cobertura, em linguagem clara. Peça por e-mail, aplicativo ou carta e guarde o número de protocolo. Sem a justificativa, é difícil contestar.

Passo 2: confira o pedido médico

Peça ao oftalmologista que revise o pedido: diagnóstico (catarata), olho(s), justificativa clínica (por exemplo, perda de acuidade visual que afeta as atividades), procedimento solicitado (facoemulsificação com implante de lente intraocular) e eventuais exames anexos. Um laudo bem escrito reduz negativas por falta de informação.

Passo 3: confira o contrato e a carência

Veja o tipo de plano, a data de início, a carência e a área de cobertura. Para procedimentos como a cirurgia de catarata, a carência máxima legal é, em geral, de 180 dias. Se o plano tiver mais de 180 dias, a negativa por carência provavelmente não se aplica. Se for plano ambulatorial, peça orientação sobre cobertura de hospital-dia. Veja plano de saúde e cirurgia de catarata.

Passo 4: reclame na ouvidoria da operadora

Registre a reclamação e guarde o protocolo. Muitas negativas são revistas nessa etapa. A operadora tem prazos para responder, que constam das normas da ANS.

Passo 5: procure a ANS

A ANS recebe reclamações pelo Disque ANS (0800 701 9656) e pelo portal da agência. Em casos de negativa de cobertura, existe a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), um mecanismo em que a ANS intermedia o conflito entre beneficiário e operadora antes de qualquer processo. Informe o número do protocolo, o procedimento e a justificativa recebida. A ANS não substitui a Justiça, mas a NIP pode resolver muitos casos.

Passo 6: Procon e Defensoria

O Procon orienta em questões de consumo e pode abrir reclamação. A Defensoria Pública oferece orientação jurídica gratuita a quem se enquadra nos critérios. Procure o núcleo de saúde ou de consumidor da Defensoria do seu estado.

Passo 7: medidas judiciais

Se a negativa for indevida e a cirurgia for necessária, um advogado pode avaliar uma ação, inclusive com pedido de tutela de urgência. Muitos tribunais têm decisões sobre cobertura de procedimentos prescritos por médico. Não se pode prometer resultado: cada caso é analisado individualmente. Reúna toda a documentação.

Documentos a reunir

Exemplo ilustrativo de linha do tempo

Valores e datas fictícios. Dia 1: pedido de autorização, protocolo anotado. Dia 5: negativa verbal. Dia 6: pedido de negativa por escrito. Dia 8: recebe justificativa informando carência. Dia 9: confere que o plano tem mais de 180 dias e reclama na ouvidoria, citando o contrato. Dia 15: sem solução, registra reclamação na ANS. Dia 25: a operadora revê a decisão e autoriza. O ponto central é o histórico documentado.

Enquanto isso, não deixe a saúde esperando

Se a catarata está comprometendo seu dia a dia e a negativa se alonga, avalie alternativas temporárias: o SUS, que não depende do plano, ou o atendimento particular com orçamento. Você pode pedir reembolso depois, se o plano tiver essa possibilidade e a negativa for revertida. Mantenha comprovantes. Veja como escolher entre SUS, plano e particular.

Cuidado com golpes

Desconfie de quem promete "garantir" a autorização por pagamento ou de intermediários que cobram adiantado. Procure canais oficiais da operadora, da ANS e do Procon.

Quando procurar um profissional

Para orientação sobre direitos e medidas judiciais, procure advogado de confiança, Defensoria Pública ou entidades de defesa do consumidor. Para o laudo e a justificativa clínica, o oftalmologista.

Perguntas frequentes

O plano pode negar a cirurgia de catarata por ser lente premium?

O plano pode não cobrir a lente premium, que em geral não faz parte da cobertura obrigatória, mas não deve negar a cirurgia de catarata convencional por esse motivo. A diferença é tratada conforme contrato e acordo com o serviço.

Quanto tempo a operadora tem para responder?

Há prazos fixados nas normas da ANS para respostas e para atendimento. Consulte o site da ANS para os prazos vigentes.

A NIP custa algo?

Não. É um procedimento gratuito de mediação da ANS.

Posso fazer a cirurgia e pedir reembolso depois?

Pode, mas há risco de não ser reembolsado. Converse com um advogado antes e guarde toda a documentação.

Fontes e referências

• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar — canais de reclamação, NIP, Rol e prazos.
• Procon e Defesa do Consumidor — orientação ao consumidor.
• Defensoria Pública da União — orientação jurídica gratuita; para estados, procure a Defensoria estadual.